Một bác sĩ đang điều trị một bệnh nhân bằng clozapine bị gián đoạn do giảm bạch cầu trung bình hoặc nặng phải xem xét cách tốt nhất để có thể phục hồi các triệu chứng loạn thần của bệnh nhân.
Clozapine là một liệu pháp đã được chứng minh cho bệnh nhân tâm thần phân liệt kháng điều trị. Trong một số ít trường hợp, clozapine có thể gây giảm bạch cầu trung tính, được định nghĩa là số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) dưới 1.500 tế bào / mm 3. Bạch cầu trung tính là một phần quan trọng của hệ thống miễn dịch và giảm bạch cầu trung tính làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Một phân tích tổng hợp gần đây đã tính toán tỷ lệ giảm bạch cầu do clozapine gây ra ở mức 3,8 trên 100 người phơi nhiễm và tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng hay mất bạch cầu hạt (ANC dưới 500 tế bào / mm 3) ở mức 0,9% trên 100 người sau hàng năm tiếp xúc.
.jpg)
Sự phát triển của giảm bạch cầu có thể gây lo lắng cho tất cả những người liên quan. Các bước bác sĩ cần làm để giải quyết vấn đề này? Vì clozapine không được sử dụng thường xuyên cho những người bị tâm thần phân liệt ở Hoa Kỳ và giảm bạch cầu trung tính là một tác dụng phụ hiếm gặp, có dữ liệu kết quả hạn chế để giúp hướng dẫn ra quyết định lâm sàng.
Theo hướng dẫn REMS về clozapine, nếu một cá nhân bị giảm bạch cầu nhẹ (ANC = 1.000 đến 1.499 tế bào / mm 3 ), clozapine có thể được tiếp tục, nhưng cần theo dõi ba lần một tuần cho đến khi ANC ≥ 1.500 tế bào / mm 3. Nếu một bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung bình (ANC = 500 đến 999 tế bào / mm 3 ), bệnh nhân nên dừng clozapine và ANC được theo dõi hàng ngày cho đến khi số lượng là ≥ 1.000 tế bào / mm 3. Nếu một bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng, nên tham khảo ý kiến về huyết học ngoài việc ngừng sử dụng clozapine và theo dõi số lượng ANC hàng ngày cho đến khi số lượng là ≥ 1.000 tế bào / mm 3.
Một bác sĩ đang điều trị cho bệnh nhân điều trị bằng clozapine bị gián đoạn do giảm bạch cầu trung bình hoặc nặng phải xem xét khả năng phục hồi các triệu chứng loạn thần của bệnh nhân và nên cân nhắc dùng thuốc chống loạn thần mới cho bệnh nhân. Điều này có thể có vấn đề vì bệnh nhân thường thất bại nhiều thuốc chống loạn thần trước khi dùng clozapine. Các báo cáo cho thấy hầu hết các bệnh nhân được dùng clozapine và được kê đơn thuốc chống loạn thần khác nhau sẽ bị tái phát triệu chứng.
Thay thế cho việc chuyển đổi thuốc chống loạn thần là khởi động lại, hoặc kiểm tra lại clozapine. Sử dụng lại có thể gây ra những rủi ro đáng kể, vì bệnh nhân có thể giảm bạch cầu trung tính, thường nhanh hơn và kéo dài hơn trong khoảng thời gian thứ hai. Tái phát giảm bạch cầu trung tính đã được chứng minh xảy ra ở một vai nơi trong khoảng từ 30% đến 40% bệnh nhân tái sử dụng, với những bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân bị giảm bạch cầu sớm trong quá trình điều trị clozapine ban đầu có nhiều khả năng điều trị lại không thành công.
Trước khi cho bệnh nhân sử dụng lại clozapine, có một số câu hỏi về bệnh nhân mà bác sĩ nên xem xét:
- Có các yếu tố khác có thể gây ra giảm bạch cầu ở bệnh nhân, chẳng hạn như nhiễm trùng, hóa trị liệu hoặc các loại thuốc khác như lamotrigine hoặc penicillin G?
- Bệnh nhân có trải nghiệm lợi ích từ clozapine trước khi bắt đầu giảm bạch cầu trung tính?
- Có phải bệnh nhân và hệ thống hỗ trợ của bệnh nhân cảm thấy rằng lợi ích vượt trội hơn nhiều so với rủi ro của việc sử dụng lại?
Trong khi clozapine có thể được giới thiệu lại sau khi giảm bạch cầu trung tính, việc tăng cường hiệu quả của clozapine bằng lithium là một chiến lược đã được thử nghiệm với một số thành công. Một phân tích tổng hợp các báo cáo ca bệnh đã xác định tỷ lệ thành công 94% khi bệnh nhân có tiền sử giảm bạch cầu trung tính được kiểm tra lại bằng clozapine cộng với lithium. Cần lưu ý rằng lithium không hoàn toàn bảo vệ chống mất bạch cầu hạt, vì đã có một vài trường hợp thất bại được báo cáo trong tài liệu.
Sau khi một bệnh nhân được sử dụng lại và ổn định thành công clozapine, bác sĩ phải xem xét liệu có nên ngừng sử dụng lithium không, do cũng có tác dụng phụ về thận, tuyến giáp và thần kinh. Lithium kết hợp với clozapine có thể không mang lại bất kỳ lợi ích bổ sung nào về việc giảm triệu chứng cho những người bị tâm thần phân liệt kháng điều trị. Tuy nhiên, một phân tích tài liệu tôi mới thực hiện gần đây với các đồng nghiệp cho thấy rằng nên ngừng sử dụng lithium ở bệnh nhân được sử dụng lại clozapine.
Chúng tôi đã xác định các báo cáo hạn chế về việc ngừng sử dụng lithium, nhưng trong tất cả các trường hợp, việc ngừng sử dụng lithium dẫn đến sự phát triển của giảm bạch cầu trung tính hoặc mất bạch cầu hạt trong vòng trung bình 35 ngày. Một số trường hợp nghiêm trọng, trong đó có một bệnh nhân tử vong do biến chứng nhiễm trùng. Thời gian nhanh chóng tái phát giảm bạch cầu trung tính chỉ ra tác dụng che giấu có thể xảy ra đối với lithium, đó là, thuốc đang tăng ANC thông qua việc bám dính thành mạch của bạch cầu (tạo ra các tế bào bạch cầu hiện có gắn vào mạch máu để tái lưu thông) và không ngăn chặn tác dụng ức chế tủy của clozapine .
Với các báo cáo hạn chế về chủ đề này, tôi tin rằng chúng ta cần nhiều người kê đơn hơn để cung cấp các báo cáo về kinh nghiệm sử dụng lại clozapine của họ, thành công hoặc không thành công. Cũng cần phải có nhiều nghiên cứu hơn để hiểu rõ hơn về tác dụng huyết học của cả lithium và clozapine, vì vậy chúng ta có thể hiểu rõ hơn về các chiến lược an toàn nhất để dùng lại clozapine sau giảm bạch cầu.
Nguồn:https://psychnews.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2019.pp2a3
ROBERT O. COTES
