Tên bệnh nhân:……………………………………….Tuổi……Giới tính……Nghề nghiệp:………
Địa chỉ:………………………………………………Chẩn đoán…………….Ngày làm……………
Hướng dẫn:
Các câu hỏi sau đây chỉ liên quan đến thói quen đi ngủ thường ngày của anh (chị) trong tháng vừa qua. Anh (chị) hãy trả lời về tình trạng giấc ngủ của mình gần đúng nhất với tình trạng của anh (chị) trong đa số ngày và đêm của tháng vừa qua. Xin hãy trả lời tất cả các câu hỏi.
- Trong tháng qua, anh (chị) thường lên giường đi ngủ lúc mấy giờ?
Giờ đi ngủ thường là:…………………………..
- Trong tháng qua, mỗi đêm anh (chị) thường mất bao nhiêu phút mới chợp mắt được?
Số phút thường là:………………………………
- Trong tháng qua, anh (chị) thường thức giấc ngủ buổi sáng lúc mấy giờ?
Giờ thức giấc thường là:……………………….
- Trong tháng qua, mỗi đêm anh (chị) thường ngủ được mấy tiếng đồng hồ?
Số giờ ngủ được mỗi đêm thường là:………….
- Trong tháng qua, anh (chị) có thường gặp các vấn đề sau gây mất ngủ cho anh (chị) không?
a. Không thể ngủ được trong vòng 30 phút
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
b. Tỉnh dậy lúc nửa đêm hoặc quá sớm vào buổi sáng
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
c. Phải thức dậy để tắm
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
d. Khó thở
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
e. Ho hoặc ngáy to
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
f. Cảm thấy rất lạnh
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
g. Cảm thấy rất nóng
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
h. Có ác mộng
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
i. Thấy đau
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
Trong tháng qua, vấn đề này có thường gây mất ngủ cho anh (chị) không?
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
- Trong tháng qua, anh (chị) có thường phải sử dụng thuốc ngủ không (sử dụng theo đơn hoặc tự mua về dùng)?
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
- Trong tháng qua, anh (chị) có hay gặp khó khăn để giữ đầu óc tỉnh táo lúc lái xe, lúc ăn hay lúc tham gia vào các hoạt động xả hơi hay không?
□Không □Ít hơn 1 lần/tuần □1-2 lần/tuần □3 hoặc hơn 3 lần/tuần
- Trong tháng qua, anh (chị) có gặp khó khăn để duy trì hứng thú hoàn thành các công việc không?
□Không gặp khó khăn gì □Cũng hơi khó
□Ở chừng mực nào đó cũng khó khăn □Đó là một khó khăn lớn
- Trong tháng qua, nhìn chung anh (chị) đánh giá về chất lượng giấc ngủ của mình như thế nào?
□Rất tốt □Tương đối tốt □Tương đối kém □Rất kém
Bảng cho điểm:
(I)………(Điểm mục 6)
(II)……..(Điểm mục 2: 15′ (0), 16-30′ (1), 31-60′ (2), > 60′(3) + Điểm mục 5a. Tổng: 0=0; 1-2=1; 3-4=2; 5-6=3)
(III)……(Điểm mục 4: > 7 (0), 6-7 (1), 5-6 (2), <5 (3))
(IV)……(Tổng số giờ ngủ được/Tổng số giờ đi ngủ x 100. (> 85%=0; 75%-84%=1; 65%-74%=2; < 65%=3)
(V)…….(Tổng điểm 5b-5j. (0=0; 1-9=1; 10-18=2; 19-27=3)
(VI)……(Điểm mục 7)
(VII)…….(Điểm mục 8 + Điểm mục 9. (0=0; 1-2=1; 3-4=2; 5-6=3)
Điểm tổng chung……………
