Các can thiệp được chứng minh là có hiệu quả cao trong điều trị các triệu chứng tự kỉ đã bị giới hạn, nhưng trong tương lai các lựa chọn bị thu hẹp lại khi có mặt của các bệnh lo âu đồng diễn, đặc biệt là rối loạn ám ảnh nghi thức (OCD). Nghiên cứu không chỉ tập trung vào việc xác định một rối loạn lo âu cụ thể ở trẻ em và vị thành niên mắc tự kỉ, mà còn phân biệt các triệu chứng và cách điều trị của từng rối loạn. Mặc dù liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) với nhiều thay đổi được chứng minh là có hiệu quả, nghiên cứu đánh giá CBT tính đến các quần thể nhỏ và một loạt những sửa đổi chưa chuẩn xác.
Sự khác biệt về tỉ lệ và triệu chứng
Tiến sĩ Valentina Postorino và đồng nghiệp, thuộc khoa Nhi Đại học Emory và trung tâm Tự kỉ Marcu ở Atlanta báo cáo: Ước tính tỉ lệ lo âu, đặc biệt là OCD, ở trẻ em và vị thành niên mắc rối loạn phổ tự kỉ (ASD) khác nhau rất lớn, từ 11% tới 84% với bất kì rối loạn lo âu nào và từ 1,6% đến 37,2% với OCD. Họ đặc biệt chú ý tới một phân tích tổng hợp của 33 nghiên cứu, trong đó tìm thấy một tỉ lệ 39,6% “lo âu ở mức độ cao hoặc ít nhất một rối loạn lo âu trên lâm sàng” ở những người trẻ mắc tự kỉ.
“Lĩnh vực có tỉ lệ phổ biến được báo cáo là các rối loạn lo âu và OCD trong ASD có thể bị ảnh hưởng bởi tính không đồng nhất trên lâm sàng của những người mắc ASD, bao gồm phổ chung của khả năng nói và trí tuệ”.
Các biểu hiện của lo âu cũng khác nhau, “bao gồm các biểu hiện cổ điển và không theo quy luật thông thường, như sợ hãi sự thay đổi hoặc mới lạ, lo lắng về hoàn cảnh xung quanh hoặc những thích thú đặc biệt, và ám ảnh sợ không thường thấy”.
Trong đó có những thách thức: phân biệt giữa các triệu chứng của lo âu và triệu chứng của tự kỉ bởi sự thu rút xã hội và Postorino và cộng sự đã chỉ ra “hành vi nghi thức” của lo âu có thể giống với sự khó khăn trong tương tác xã hội và hành vi tự kích thích được thấy trong tự kỉ. Mặc dù nó là thử thách để phân biệt giữa những hành vi không lời của trẻ bị tự kỉ, học tập tìm thấy sự chú ý hoặc hành vi giao tiếp có thể nhầm với chẩn đoán phân biệt ngay cả khi trẻ giao tiếp bằng lời thành thạo”.
Họ chỉ ra “Các hành vi như la hét, có thể phản ánh biểu hiện lo âu ở trẻ giao tiếp không lời hoặc ở trẻ có nhận cảm cảm xúc bị hạn chế, cũng có thể phản ánh các mẫu hành vi có mục đích được học được nhằm thoát khỏi yêu cầu, đạt được sự chú ý, hoặc các mục đích khác không đi kèm với cảm giác lo lắng”. “Theo cách này, các triệu chứng lo âu có thể vừa bị thay đổi khi biểu hiện và bị che lấp bởi sự xuất hiện cùng với ASD”.
Công cụ đánh giá và chẩn đoán
“Hiện có nhiều biện pháp để đánh giá lo âu và OCD bước đầu phát triển và chuẩn hóa dành cho trẻ phát triển bình thường” Postorino và cộng viết. “Vì vậy, có thể những biện pháp này không phân biệt đầy đủ giữa các triệu chứng của tự kỉ và lo âu hoặc rối loạn ám ảnh nghi thức”.
Các tác giả đưa ra một danh sách các đánh giá mà các nhà lâm sàng có thể xem xét, nhưng họ nêu ra cảnh báo khi giải thích và nhấn mạnh sự cần thiết để thu thập và cân nhắc thông tin từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm người chăm sóc và từ sự quan sát trực tiếp.
Bằng chứng ủng hộ các đánh giá sau đây:
- Bảng kiểm triệu chứng ở trẻ em và vị thành niên (CASI) – được thiết kế để loại trừ các triệu chứng cùng xuất hiện ở lo âu và ASD
- Thang rối loạn phổ tự kỉ đồng diễn ở người lớn (ASD-CA)
- Thang lo âu dành cho trẻ mắc rối loạn phổ tự kỉ (ASC-ASD)
- Bảng phỏng vấn các rối loạn lo âu phối hợp với phổ tự kỉ (ADIS/ASA) – toàn diện hơn trong việc phân biệt các triệu chứng lo âu từ những triệu chứng ASD
- Phỏng vấn rối loạn đồng diễn với tự kỉ (ACI) tương tác với bảng thống kê Kiddie dành cho rối loạn cảm xúc và tâm thần phân liệt ở người trẻ tuổi bị ASD – hiện có giá trị với trầm cảm, rối loạn tăng động/giảm chú ý (ADHD), và OCD
- Bảng kiểm dành cho trẻ có các hội chứng tâm thần – cha mẹ diễn tả – có độ tin cậy cao với ám ảnh sợ đặc hiệu và lo âu lan tỏa, lo âu chia ky và lo âu xã hội, thấp hơn với OCD, ADHD, các rối loạn cảm xúc, và rối loạn lo âu lan tỏa ở người trẻ tuổi có IQ dưới 70
- Có thể mở rộng từ bảng kiểm mà phụ huynh báo lại của các triệu chứng lo âu dựa trên 52 mục được xác định trong một nghiên cứu được công bố về tự kỉ
Các công cụ đánh giá đáng tin cậy về hành vi lặp đi lặp lại sau đây, Postorino và cộng sự đã báo cáo:
- Thang nghi thức ám ảnh ở trẻ bị ASD của Yale-Brown (CYBOCS-ASD)
- Phỏng vấn chẩn đoán tự kỉ đã chỉnh sửa (ADI-R)
- Bộ câu hỏi hành vi lặp lại (RBQ)
- Phỏng vấn hành vi lặp lại (RBI)
- Thang hành vi lặp lại đã chỉnh sửa (RRB-R)
Các bộ câu hỏi lo âu khác không được thiết kế sử dụng cho trẻ am và vị thành niên bị tự kỉ và thiếu bằng chứng phù hợp trong quần thể như:
- Thang lo âu đa chiều dành cho trẻ em (MASC-C)
- Thang trầm cảm và lo âu trẻ em đã chỉnh sửa (RCADS)
- Bảng lo âu trẻ em và các rối loạn cảm xúc liên quan (SCARED)
- Thang lo âu trẻ em (SCAS)
Phân tích các can thiệp điều trị
Một đánh giá có hệ thống được công bố trên tạp chí khuyết tật về thể chất và phát triển của Leman Kaniturk Kose, Lise Fox và Eric A. Storch từ Đại học Nam Floria ở đường Petersburg phân tích hiệu quả của CBT dựa trên 11 nghiên cứu, bao gồm 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 1 nghiên cứu ca bệnh được kiểm soát, 2 thiết kế thử nghiệm đối tượng duy nhất và 5 nghiên cứu ca bệnh.
Kết quả từ các nghiên cứu chỉ ra rằng một số ít có lợi ích điều trị, nhưng chỉ bao gồm 170 người tham gia có sự thay đổi đáng kể về độ tuổi và mức độ sức khỏe.Tất cả người tham gia bị tự kỉ là tự kỉ “chức năng tốt” và IQ trên 69. Hơn nữa, các nghiên cứu rất khác nhau về thủ tục, thay đổi liệu pháp, và cách đánh giá kết quả.
Các tác giả viết: “Trong tất cả các nghiên cứu, điều trị CBT đa thành phần đã được thực hiện”. “Các thành phần của CBT thường liên quan đến sự sắp xếp, việc tái tổ chức nhận thức, sự phát triển của hệ thống phân cấp, [ngăn ngừa phản ứng và tiếp xúc], và ngăn ngừa tái phát.” Cũng có 2 nghiên cứu có giáo dục kiến thức có cảm xúc. Số buổi CBT từ 6 tới 17, 4 buổi trên 9 đến 21 tuần, với mỗi buổi kéo dài từ 35 phút đến 2 giờ.
Hơn nữa, tất cả các nghiên cứu sử dụng ít nhất 1 và lên tới 8 trong số 10 sửa đổi bắt đầu với 5 sửa đổi phổ biến nhất:
- Sự tham gia của phụ huynh
- Tăng cường sử dụng hình ảnh
- Kết hợp sở thích của trẻ
- Điều trị cá nhân ẩn dụ và sao chép báo cáo
- Tự giám sát
- Các ví dụ phi ngôn ngữ và cụ thể
- Củng cố dương tính
- Sử dụng ngôn ngữ và hướng dẫn rõ rang
- Can thiệp và đánh giá hành vi chức năng (FBAI)
- Tường thuật
Glen Elliott, tiến sĩ, bác sĩ, giám đốc y tế và tâm thần của hội đồng Y tế trẻ em ở Palo Alto, California, đánh giá rằng CBT rất hiệu quả đối với tự kỉ và OCD là không thuyết phục, với một lượng nhỏ từ đánh giá này, sự thành công trên lâm sàng với CBT của ông bị hạn chế, và cần sự sẵn sàng tham gia của bệnh nhân trong điều trị.
“Một trong những yêu cầu để chẩn đoán OCD ở những người không tự kỉ là hành vi họ tham gia vào hành vi mà họ không muốn tham gia”, bác sĩ Elliott nói với chuyên gia tư vấn tâm thần: “Họ buộc phải làm điều đó mặc dù họ không muốn làm”.
Tuy nhiên, các hành vi lặp lại ở tự kỉ là khác nhau. Trẻ em và thanh thiếu niên bị tự kỉ có kĩ năng dùng lời nói thường nói rằng họ cảm thấy hài long với hành vi lặp đi lặp lại của mình và không có hứng thú với việc ngăn cản chúng.
“Họ nhận được khó chịu là khi những hành vi đó bị gián đoạn”, tiến sĩ Elliot nói. Ông lưu ý rằng phản ứng của họ có thể dao động từ khó chịu đến hoàn toàn khủng hoảng.
“Tôi nghĩ động lực để làm CBT sẽ thấp hơn với người bị tự kỉ hơn là người không bị tự kỉ”, ông nói. “Hầu hết trong số họ nghĩ rằng: tại sao tôi nên từ bỏ điều đó? Nó là niềm vui, đó là tôi là ai, nó là những gì tôi làm. CBT sẽ khó thực hiện vì tất cả các liệu pháp đòi hỏi một số thỏa thuận của ‘Tôi có vấn đề tôi muốn thấy thay đổi.’”
Tuy nhiên, nếu họ có những hành vi lặp đi lặp lại mà họ không thích, CBT có thể giúp họ giảm bớt những hành vi đó, bác sĩ Elliot nói với Psychiatry Advisor. Ông mô tả ca lâm sàng về 1 cậu bé có những nghi thức phức tạp mà phải mất 3 giờ để có được thông qua một bữa ăn và 20 phút chỉ đơn giản là để vào được văn phòng của mình. Sau khi điều trị bằng fluoxetine và haloperidol, những hành vi đó giảm, giải phóng từ 6 đến 8 giờ mỗi ngày để cậu ta được tham gia xã hội và những hành vi mà cậu ta thực sự thích thú nhiều hơn.
Ngoài ra, cả hai báo cáo này đều không phân biệt được giữa hành vi ám ảnh và dai dẳng, bác sĩ Elliot nói.
“Với những hành vi dai dẳng, nó không phải là hành vi quan trọng nhưng trong thực tế họ bắt đầu thực hiện nó và không thể dừng lại được” ông nói với chuyên gia tư vấn tâm thần.“ Cả hai xảy ra, cả cả hai có thể đều đáp ứng với thuốc, nhưng chúng khác nhau.” Hành vi dai dẳng thường đáp ứng tốt hơn với thuốc chống loạn thần trong khi [ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin] hiệu quả hơn với hành vi ám ảnh, ông nói.
Tuy nhiên, bác sĩ Elliot đồng ý rằng cần có sự can thiệp mạnh mẽ đối với các can thiệp dựa trên bằng chứng với ASD và OCD đồng diễn.
Hiện tại, CBT ít ra cũng có hiệu quả, Kose và cộng sự lưu ý, khi “tăng cường sự thay đổi như tăng cấu trúc trong các buổi, hỗ trợ hình ảnh và tín hiệu, và sự tham gia của phụ huynh là đáng kể.”
April 25, 2018
Người dịch: BSNT. Nguyễn Thị Ái Vân
