Họ và tên: …………………………….Tuổi:……Giới:…….Nghề:…………………….
Địa chỉ:…………………………………Chẩn đoán:………………..Ngày làm:……….
Hãy đọc mỗi câu và khoanh tròn vào các số 0, 1, 2 và 3 ứng với tình trạng mà bạn cảm thấy trong suốt một tuần qua. Không có câu trả lời đúng hay sai. Và đừng dừng lại quá lâu ở bất kỳ câu nào.
Mức độ đánh giá: 0 Không đúng với tôi chút nào cả
1 Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng
2 Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng
3 Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng
S |
1. |
Tôi thấy khó mà thoải mái được |
0 1 2 3 |
A |
2. |
Tôi bị khô miệng |
0 1 2 3 |
D |
3. |
Tôi dường như chẳng có chút cảm xúc tích cực nào |
0 1 2 3 |
A |
4. |
Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm việc gì nặng) |
0 1 2 3 |
D |
5. |
Tôi thấy khó bắt tay vào công việc |
0 1 2 3 |
S |
6. |
Tôi có xu hướng phản ứng thái quá với mọi tình huống |
0 1 2 3 |
A |
7. |
Tôi bị ra mồ hôi (chẳng hạn như mồ hôi tay…) |
0 1 2 3 |
S |
8. |
Tôi thấy mình đang suy nghĩ quá nhiều |
0 1 2 3 |
A |
9. |
Tôi lo lắng về những tình huống có thể làm tôi hoảng sợ hoặc biến tôi thành trò cười |
0 1 2 3 |
D |
10. |
Tôi thấy mình chẳng có gì để mong đợi cả |
0 1 2 3 |
S |
11. |
Tôi thấy bản thân dễ bị kích động |
0 1 2 3 |
S |
12. |
Tôi thấy khó thư giãn được |
0 1 2 3 |
D |
13. |
Tôi cảm thấy chán nản, thất vọng |
0 1 2 3 |
S |
14. |
Tôi không chấp nhận được việc có cái gì đó xen vào cản trở việc tôi đang làm |
0 1 2 3 |
A |
15. |
Tôi thấy mình gần như hoảng loạn |
0 1 2 3 |
D |
16. |
Tôi không thấy hăng hái với bất kỳ việc gì nữa |
0 1 2 3 |
D |
17. |
Tôi cảm thấy mình chẳng đáng làm người |
0 1 2 3 |
S |
18. |
Tôi thấy mình khá dễ phật ý, tự ái |
0 1 2 3 |
A |
19. |
Tôi nghe thấy rõ tiếng nhịp tim dù chẳng làm việc gì cả (ví dụ, tiếng nhịp tim tăng, tiếng tim loạn nhịp) |
0 1 2 3 |
A |
20. |
Tôi hay sợ vô cớ |
0 1 2 3 |
D |
21. |
Tôi thấy cuộc sống vô nghĩa |
0 1 2 3 |
Cách tính điểm:
Điểm của Trầm cảm, Lo âu và Stress được tính bằng cách cộng điểm các đề mục thành phần, rồi nhân hệ số 2.
Mức độ |
Trầm cảm |
Lo âu |
Stress |
Bình thường |
0 – 9 |
0 – 7 |
0 – 14 |
Nhẹ |
10 – 13 |
8 – 9 |
15 – 18 |
Vừa |
14 – 20 |
10 – 14 |
19 – 25 |
Nặng |
21 – 27 |
15 – 19 |
26 – 33 |
Rất nặng |
≥28 |
≥20 |
≥34 |