Họ và tên: …………………………………Tuổi:……….Giới:…………Nghề:…………………
Địa chỉ:……………………………………Chẩn đoán:………………Ngày làm:………………
Dưới đây là 20 câu phát biểu mô tả một số triệu chứng của cơ thể. Ở mỗi câu, hãy chọn một mức độ phù hợp nhất với tình trạng mà anh (chị) cảm thấy trong vòng một tuần vừa qua. Đánh dấu “X” vào mức độ mà anh (chị) lựa chọn. Không bỏ sót đề mục nào!
| Stt |
Nội dung
|
Không có |
Đôi khi |
Phần lớn thời gian |
Hầu hết hoặc tất cả thời gian |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
||
| 1 |
Tôi cảm thấy nóng nảy và lo âu hơn thường lệ |
||||
| 2 |
Tôi cảm thấy sợ vô cớ |
||||
| 3 |
Tôi dễ bối rối và cảm thấy hoảng sợ |
||||
| 4 |
Tôi cảm thấy như bị ngã và vỡ ra từng mảnh |
||||
| 5 |
Tôi cảm thấy mọi thứ đều tốt và không có điều gì xấu sẽ xảy ra |
||||
| 6 |
Tay và chân tôi lắc lư, run lên |
||||
| 7 |
Tôi đang khó chịu vì đau đầu, đau cổ, đau lưng. |
||||
| 8 |
Tôi cảm thấy yếu và dễ mệt mỏi. |
||||
| 9 |
Tôi cảm thấy bình tĩnh và có thể ngồi yên một cách dễ dàng |
||||
| 10 |
Tôi cảm thấy tim mình đập nhanh |
||||
| 11 |
Tôi đang khó chịu vì cơn hoa mắt chóng mặt |
||||
| 12 |
Tôi bị ngất và có lúc cảm thấy gần như thế |
||||
| 13 |
Tôi có thể thở ra, hít vào một cách dễ dàng |
||||
| 14 |
Tôi cảm thấy tê buốt, như có kiến bò ở đầu ngón tay, ngón chân |
||||
| 15 |
Tôi đang khó chịu vì đau dạ dày và đầy bụng. |
||||
| 16 |
Tôi luôn cần phải đi đái |
||||
| 17 |
Bàn tay tôi thường khô và ấm |
||||
| 18 |
Mặt tôi thường nóng và đỏ |
||||
| 19 |
Tôi ngủ dễ dàng và luôn có một giấc ngủ tốt |
||||
| 20 |
Tôi thường có ác mộng |
