Tổng quan phẫu thuật tâm thần

  • PDF
lobotomy.jpg


I.  LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TÂM THẦN:

Định nghĩa: Phẫu thuật Tâm thần là sự can thiệp ngoại khoa nhằm:

+  Cắt sự tiếp nối giữa một phần của não với những phần khác.

+  Cắt bỏ, phá hủy một phần tổ chức não.

+  Kích thích một vùng não.

-   Với mục đích: Điều chỉnh, thay đổi các rối loạn hành vi, cảm xúc ở các bệnh nhân tâm thần và điều trị chứng đau dai dẳng (Intractable pain)

-         Phẫu thuật tâm thần thể hiện mối liên quan phức tạp giữa giải phẫu sinh lý não và các cảm xúc, hành vi bất thường.

Lịch sử PTTT bao gồm 2 giai đoạn:

·        Giai đoạn 1: Trước năm 1950, ở giai đoạn này chỉ có phẫu thuật thùy trán (prefrontal Lobotomy)

-         Còn gọi là phẫu thuật mở thùy não; cắt bạch chất trước trán. Đây là can thiệp cắt các sợi thần kinh liên hệ thùy trán với đồi thị, và các sợi liên kết thùy trán. Mục đích là nhằm giảm bớt các hành vi thô bạo, tấn công của các bệnh nhân loạn thần.

-         Đây là khởi đầu của ngành Phẫu thuật Tâm thần (Psychosurgery) - Egas Moniz được coi là người tiên phong trong lĩnh vực phẫu thuật tâm thần ở giai đoạn này.

·        Giai đoạn 2:

-  Sau năm 1950

-  Phẫu thuật chỉ khu trú vào hồi viền.

Quá trình phát triển và hình thành

-         Cuối thế kỷ thứ 19, một nhà Tâm thần học Thụy Sỹ tiến hành cắt bỏ vỏ não vùng cảm giác và thùy đỉnh để điều trị bệnh nhân tâm thần kích động.

-         1935 Jonh F. Fulton một nhà sinh lý học Thần Kinh ở Anh tiến hành cắt bỏ một phần não thùy trán để làm mất hành vi công kích, xâm phạm trên khỉ thực nghiệm.

-         1936 Egas Moniz nhà Tâm thần học Bồ Đào Nha tiến hành can thiệp vào chất trắng, thùy trán:      

Æ Tiêm Alcohol vào vỏ não thùy trán cũng gây tác dụng tương tự nhưng nhất thời

Æ Mở thùy não: Khoan lỗ hộp sọ rồi dùng một dụng cụ giống như kim sinh thiết đi và chất trắng thùy trán.

-         1937 Freeman và Watts:

Giới thiệu phương pháp của Moniz vào Mỹ nhưng tác giả đã thay kim (sinh thiết) bằng dao giải phẫu chuyên biệt. Kỹ thuật này sau đó nhanh chóng được các bác sĩ phẫu thuật Thần kinh chấp nhận. Phẫu thuật tâm thần bắt đầu được sử dụng rộng rãi và được coi là phương pháp "cứu vãn tình thế vô vọng" của hàng nghìn bệnh nhân loạn thần mãn tính trong cả thập niên tiếp theo.

-         Năm 1949 Egas Moniz được nhận giải thưởng Nobel về y học.

Các phương pháp cải tiến:

Mặc dù được sử dụng phổ biến và đánh giá có phần thái quá song ngay từ đầu các biến chứng, tai biến nhiều và trầm trọng của phương pháp phẫu thuật này đã được nhận biết. Đặc biệt các nhà phẫu thật cho rằng các biến chứng có liên quan đến độ lớn của diện bó sợi thần kinh đến và đi khỏi hồi trán. Do vậy người ta cố gắng khắc phục bằng các phương pháp cải tiến:

+  Gyrectomy: Cắt bỏ một phần hồi trán (trên, giữa và dưới)

+  Bilateral Frontal Bobotomy: Cắt bỏ một vùng não trước trán hai bên.

+  Orbital Undercuting: Phẫu thuật qua đường ổ mắt.

+  Bimedical Frontal Lobotomy: Rạch đường giữa thùy trán.

psychosurgery.jpg
(Phẫu thuật qua đường ổ mắt)

II.  CÁC VẤN ĐỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NÃO:

Với lobotomy:

Phẫu thuật được tiến hành chủ yếu dựa trên các kinh nghiệm và thực nghiệm mà không có cơ sở lý thuyết về giải phẫu sinh lý thần kinh. Tuy nhiên, với Lobotomy các kết quả được quy cho là làm gián đoạn các nối tiếp thần kinh giữa thùy trán với các phần khác của não, đặc biệt là đồi thị.

Cơ sở lý luận của các phương pháp hiện nay: có nhiều giả thuyết về cơ chế giải phẫu thần kinh

-         1937 Papet: Đưa ra lý thuyết về vòng điều hòa cảm xúc ở não. Vòng này bao gồm: Vỏ não của bó liên hợp và hồi hải mã, trong đó bó liên hợp khứu - hải mã có vai trò cốt lõi, kích thích vòng này gây ra thay đổi cảm xúc và thần kinh tự trị.

-         1963: Các tác giả đưa ra giả thuyết về vòng phản ứng phòng vệ (Defense reaction Circuit) bao gồm Dưới đồi → Thể vân → Hạnh nhân (Hypothalamus → Stria Terminalis → Amygdala). Các tác giả nhận thấy rằng:

Kích thích dưới đồi trên mèo thực nghiệm: Con vật từ trạng thái ngủ trở nên cảnh tỉnh rồi kích động hoặc tấn công, đồng thời có thay đổi nhịp tim, thở, khối lượng máu lên não ...

+  Kích thích hạnh nhân nhận thấy một "mô hình hành vi" trốn chạy hoặc tấn công (thù địch hoặc trở nên thô bạo với các hành vi bạo lực mãnh liệt).

Quan niệm hiện nay:  Lý thuyết về hệ viền (limbic System)

Người ta nhận thấy hệ viền đóng vai trò cốt yếu trong hoạt động cảm xúc. Cấu trúc này có kết nối phức tạp và lồng ghép với chức năng của các cấu trúc khác ở vỏ não và dưới vỏ. Hệ viền bao gồm:

+  Bộ liên hợp khứu - hải mã, thể trai, hồi cận hải mã, một phần của đồi thị, hạnh nhân và dưới đồi

Phạm vi phẫu thuật tâm thần:

-         Trước năm 1952: Phẫu thuật tâm thần được sử dụng rất nhiều

+  Trong khoảng một thập niên có khoảng 40.000 - 50.000 bệnh nhân được phẫu thuật tâm thần ở Mỹ và hàng nghìn bệnh nhân ở những châu lục khác. Ở thời điểm này phẫu thuật tâm thần được coi là "niềm hy vọng" của hàng ngàn bệnh nhân tâm thần với rối loạn hành vi nặng, gây nhiều hậu quả cho gia đình và xã hội.

-         Từ năm 1952 về sau: Phẫu thuật tâm thần được sử dụng hạn chế dần, lý do là:

+  Sự ra đời của dược lý tâm thần: Các thuốc An thần kinh, chống trầm cảm ... ra đời đã điều trị một cách có hiệu quả các rối loạn tâm thần. Dược lý tâm thần dần làm thay đổi hẳn các quan niệm về bệnh nguyên bệnh sinh, thái độ đối với bệnh nhân và cấu trúc các bệnh viện Tâm thần ...

+  Thuốc giãn cơ và các thuốc gây mê tĩnh mạch tác dụng nhanh đã làm cho sốc điện (ECT) được sử dụng tích cực và hiệu quả hơn.

+  Tác dụng phụ được nhận thấy ngày càng nhiều và trầm trọng của Lobotomy.

Các nghiên cứu về phạm vi sử dụng phẫu thuật tâm thần

1)  Nghiên cứu của Donnelly ở Mỹ: Nghiên cứu được tiến hành trong 3 năm 1971, 1972, 1973. Tác giả đã thực hiện phỏng vấn trên 1901 thành viên Hội Phẫu thuật Thần kinh Mỹ và kết quả là:

+  Số các bác sĩ tiến hành mổ để điều trị rối loạn tâm thần là rất ít, năm 1971 có 75 bác sĩ; 1972 có 71 bác sĩ và 1973 có 59 bác sĩ.

+  Số các cuộc phẫu thuật: 1971: 308; 1972: 343; 1973: 312.

Trung bình 324 cuộc mổ /năm.

+  Tần số: Số bác sĩ mổ 1 - 5 bệnh nhân /năm

Trong năm 1971: 63 bác sĩ;  1973: 50 bác sĩ;  1972: 60 bác sĩ

2)  Nghiên cứu tại Canada: Cho kết quả là

+  15 bác sĩ mổ 22 bệnh nhân trong năm 1971

+  17 bác sĩ mổ 27 bệnh nhân trong năm 1972

+  12 bác sĩ mổ 18 bệnh nhân trong năm 1973


III.  CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THẬT TÂM THẦN:

       Nhận xét chung:

-         Cho đến nay người ta chưa thiết lập được các chỉ định chuyên biệt cho các phương pháp phẫu thuật. Các nghiên cứu vẫn chưa xác định được: Đặc điểm lâm sàng nào, chẩn đoán rối loạn tâm thần nào sẽ được chỉ định phẫu thuật và vị trí can thiệp của phẫu thuật, tương ứng cho từng rối loạn.

-         Do khác nhau về vị trí can thiệp và phương pháp can thiệp ở các tác giả nên việc so sánh kết quả gặp nhiều khó khăn, không khả thi.

1)  Chỉ định tốt nhất:

Trên cơ sở các nghiên cứu giải phẫu sinh lý, kết quả thực nghiệm và thực tế lâm sàng người ta xác định chỉ định tốt nhất của phẫu thuật tâm thần hiện nay là: Trầm cảm nặng, kéo dài, không đáp ứng với các phương pháp điều trị hiện có kể cả sốc điện.

a)  Phẫu thuật cắt đứt hoặc cắt bỏ những tiếp nối giữa các phần não điều hòa hoạt động cảm xúc.

-         Kết quả: Thành công ở 50 - 80% các bệnh nhân trầm cảm nội sinh (kháng trị). Kết quả tối đa đạt được nhanh ngay sau can thiệp.

b)  Phương pháp kích thích dây thần kinh phế vị (Vague Nerve Stimulation)  (VNS)

+  Chỉ định: Trầm cảm nội sinh, nặng, kéo dài, kháng trị

+  Được FDA chấp nhận điều trị trầm cảm kháng thuốc từ 2005 (theo kết quả của một nghiên cứu đa trung tâm quốc tế trong 2 năm: Thuyên giảm tốt 30 - 40% các bệnh nhân, dung nạp tốt)

c)     Phương pháp kích thích não sâu (Deep Brain Stimulation) (DBS)

+  Là phương pháp có xâm phạm tổ chức não.

+  Được chấp nhận để điều trị bệnh nhân động kinh kháng thuốc.

+  Bước đầu áp dụng có hiệu quả trên bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc

·        Đặt điện cực kích thích ở vùng capsul:  Hiệu quả ở 55% các bệnh nhân rối loạn trầm cảm điển hình.

·        Đặt điện cực ở vùng Singulate thấy có hiệu quả ở 65% các bệnh nhân và đặt điện cực ở vùng Subcandate có hiệu quả ở 68% các bệnh nhân rối loạn trầm cảm điển hình

2)  Các chỉ định khác của phẫu thuật tâm thần:

-         Rối loạn nghi thức ám ảnh: Kết quả tốt ở 50 - 89% các bệnh nhân (67% trong số đó hết triệu chứng) và kết quả từ từ sau nhiều tháng.

-         Rối loạn lo âu ám ảnh sợ: Kết quả ở 40 - 50% các bệnh nhân. Tuy nhiên, một số khỏi rồi lại tái phát.

Với bệnh nhân tâm thần phân liệt

-         Các nghiên cứu ở Mỹ khẳng định:

+  Phẫu thuật tâm thần không có hiệu quả trên các bệnh nhân Tâm thần phân liệt

+  Phẫu thuật tâm thần không loại bỏ được các rối loạn hoang tưởng, ảo giác.

+  Phẫu thuật tâm thần còn làm tăng các biểu hiện thoái triển, các triệu chứng âm tính của Tâm thần phân liệt.

-         Ở Anh: Một số tác giả cho là có hiệu quả trong điều trị các biểu hiện trầm cảm của phân liệt cảm xúc.

IV.  CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ

Với Lobotomy cổ điển: Nhiều biến chứng nghiêm trọng

-         Tử vong: 0,5 - 5% các bệnh nhân được phẫu thuật, thường do chảy máu não.

-         Động kinh: Thấy ở 15% các bệnh nhân, một số xuất hiện ngay sau phẫu thuật. Khi động kinh đã xuât hiện bệnh nhân cần được điều trị thuốc chống động kinh lâu dài.

-         Các rối loạn hành vi, cảm xúc thực tổn mãn tính: dễ bị kích thích, dễ bùng nổ, xung đột, bàng quan, vô cảm ...

-         Một số bệnh nhân rơi vào sống đời sống thực vật nặng nề không hồi phục.

-         Sa sút trí tuệ và biến đổi nhân cách (muộn về sau): Gặp ở một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân sau phẫu thuật

Với các kỹ thuật hiện nay (Cingulotomy): Các tai biến ít gặp hơn

-         Tử vong dưới 0,1%;  Động kinh < 0,7% các bệnh nhân.

-         Biến đổi nhân cách và trí tuệ: ít và nhẹ.

-         Các biến đổi về cảm xúc, hành vi, tâm lý: ít gặp.

V.  MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC VÀ TƯƠNG LAI CỦA PTTT

1)  Một số vấn đề về đạo đức:

-         Tính chât khoa học của các phương pháp Phẫu thuật tâm thần: Hiện chưa có đủ các dữ liệu khoa học và toàn diện để xác định các chỉ định phẫu thuật tâm thần.

-         Phẫu thuật tâm thần gây tổn thương trên một tổ chức não "khỏe mạnh". Do vậy sự thích nghi hoàn toàn hay không của bệnh nhân là vấn đề đạo đức

-         Các tác dụng phụ của phẫu thuật tâm thần (Lobotomy) là quá nhiều, đặc biệt những trường hợp gây những tổn thương không hồi phục như sa sút trí tuệ, động kinh ...

-         Não là cơ quan, là cơ sở vật chất của tư duy, trí tuệ ... nghĩa là bản chất tinh thần của con người phụ thuộc vào sự toàn vẹn của các cấu trúc não, phẫu thuật tâm thần can thiệp vào sẽ làm cho bệnh nhân biến thành con người khác (biến đổi nhân cách)

2)  Tương lai của phẫu thuật tâm thần:

a)  Các tiến bộ về kỹ thuật:

Trong những thập niên gần đây người ta đã tiến hành phẫu thuật tâm thần can thiệp hồi viền thay cho vùng trán. Phương pháp mổ qua lỗ khoan ở hộp sọ đã được thay thế bằng mở hộp sọ và quan sát trực tiếp. Đặc biệt phẫu thuật đã có sự trợ giúp của các thiết bị định vị lập thể và của chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Do vậy có thể:

-         Can thiệp vào những vị trí sâu và chính xác trong não.

-         Các tổn thương tạo ra rất khu trú (vài mm đường kính).

-         Có hiệu quả mà ít có tác dụng phụ.

b)  Các kỹ thuật mới đã được áp dụng:

-         Electrocoagulation - điện đông (ngưng đông các mô bằng dòng điện có tần số cao tập trung ở một điểm)

-         Thermo  Cryogenic Coagulation (đốt hoặc làm lạnh để làm đông hoặc tiêu hủy các mô)

-         Prognostic Electrostimulation before Electrocoagulation (kích thích điện trước khi điện đông).

-         Implantation of Radioactive Yttrium (cấy các hạt đồng vị phóng xạ Yttrium).

-         Prefrontal Sonic lobotomy (dùng sóng siêu âm để làm hoại tử ở chất trắng mà không phá hủy nhiều cấu trúc giải phẫu não)

c)  Các vị trí can thiệp hiện nay:

-         Từ những năm 1950: Lobotomy dần đã bị loại bỏ. Các can thiệp hiện nay chủ yếu ở hai bên hồi viền.

-         Vị trí thường dùng nhất là bó liên hợp: Khứu - Hải mã (Cingulate), thường là ở phần trước bó liên hợp. Đôi khi: Vùng mỏ trên xương bướm (Rostial area)

-         Amygdalotomy (rạch vùng hạch nhân) và Hypothalamotomy (rạch vùng dưới đồi) để điều trị các hành vi kích động, các rối loạn tình dục (delinguency) và mất khoái cảm (anhedonia) ...được làm ở Châu Âu, tiến hành hạn chế ở Australia và không được làm ở Mỹ.

Tương lai của PTTT:

-         Từ năm 1974 số các bác sĩ thực hiện và số các bệnh nhân được làm phẫu thuật tâm thần đã giảm xuống rõ rệt, đầu thập niên 80 ở Mỹ số bệnh nhân phẫu thuật tâm thần là dưới 100 bệnh       nhân /năm.

-         Phẫu thuật tâm thần từ quan điểm khoa học vẫn đang ở mức độ nghiên cứu hơn là một trị liệu đã được thiết lập và thừa nhận. Phẫu thuật tâm thần hiện chỉ được thực hiện như là một chọn lựa cuối cùng.


KẾT LUẬN:


-         Phẫu thuật tâm thần bao gồm nhiều phương thức khác nhau, hiện chủ yếu là can thiệp vào hệ viền (bó liên hợp khứu - hải mã).

-         Phẫu thuật tâm thần được chỉ định có hiệu quả trong điều trị Trầm cảm (nội sinh); Rối loạn ám ảnh nghi thức; Rối loạn lo âu ám ảnh sợ; Rối loạn nghiện chất ... Trong các chỉ định này phẫu thuật tâm thần vẫn được coi là chọn lựa cuối cùng sau khi đã dùng các trị liệu hiện có mà thất bại.

-         Các kỹ thuật hiện đại có hiệu quả và có ít tác dụng phụ nghiêm trọng.

-         Cơ chế giải phẫu sinh lý, các chỉ định đặc hiệu của phẫu thuật tâm thần vẫn chưa được sáng tỏ, cần được tiếp tục nghiên cứu thêm.

TS. NGUYỄN KIM VIỆT

You are here